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【2023两会】孙洁委员:加强“惠民保”制度建设 多方协力提供支持

2023-03-14

近年来,新兴的城市定制型商业医疗保险(以下简称“惠民保”),以“普惠性、微利性、高保额”等亲民特点,契合了广大普通家庭、中低收入人群的需要,在提升基本医疗品质、满足多样性需求、降低医疗风险等方面的独特功能初步彰显。

公开数据显示,目前全国已有10%的人口参保,实现整体约1.4亿人的参保人群,成为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一。

2023年两会期间,全国政协委员,对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙洁带来了多份关于“惠民保”的提案,包括《关于加强惠民保制度建设的提案》《关于健全完善城市定制型商业医疗保险制度的建议》《关于将DRG/DIP按病组支付方式引入惠民保的提案》。

孙洁表示,“惠民保”蓬勃发展的背后面临着可持续发展的挑战,比如政策支持的可持续;经济效益可持续性,保本微利下企业参与的可持续;医疗保障可持续性,与基本医保衔接,持续有效降低患者负担。因此,亟须多方协力支持普惠险的健康可持续发展。

聚焦“惠民保”可持续发展

公开数据显示,“惠民保”自2020年起呈现爆发式增长,截至2022年9月30日,我国共开发了216款“惠民保”产品,覆盖29个省级行政区。目前上线的216款“惠民保”产品中共有103款产品公布了参保人数数据。根据参保人数及各地参加医保人数数据测算,当前“惠民保”产品平均参保率大约为16.3%。

不过,现阶段各城市“惠民保”参保率两极分化现象逐渐加剧,参保率较高的城市基本集中在浙江、广东、上海及四川成都等地,可以达到30%以上的参保率水平,但是绝大多数三四线城市的参保率集中在15%以下,有的地方甚至连5%都不到。

除了参保率不足且参保人群结构不良外,孙洁表示,目前“惠民保”还存在产品定位及同质化、赔付不均且存在过度医疗风险等问题。

“‘惠民保’投保热潮逐渐消退,参保人感知低成为普遍现象。即使对于保持较高赔付率的产品,参保率仍有相当的比例降低。从参保情况来看,由于产品对年轻群体和健康体吸引力较低,导致了参保人群结构不良的问题:参保人平均年龄过高,健康体占比不足并持续流失,并且伴随继续恶化的风险。”孙洁认为。

实际上,目前仍需要有更全面、更广泛的政策文件对“惠民保”提供支持。

为此,孙洁建议加强“惠民保”的政策支持力度。完善惠民保相关制度机制,增强制度建设协同化。加强顶层设计,建设惠民保顶层设计与基层实践相互推进融合的发展道路。探索优化基本医保政策与惠民保政策之间的衔接,加强惠民保作为多层次医疗保障体系中间层的重要作用,确保惠民保长期可持续发展。

“建议明确地方医保局应参与支持惠民保的健康可持续发展。具体来看,可以有三点方向:一是对惠民保的产品起到引导和规范的作用,确保惠民保产品与基本医保衔接并能为群众有效降低负担;二是在地方与其他相关部门协同,共同对惠民保进行指引和规范;三是确保商业化运作原则,遵循市场规律,保证产品的‘保本微利’。”孙洁称。

此外,孙洁还提出,应对“惠民保”产品设计进行引导;提升理赔便利性;完善政府对惠民保生命周期全过程的支持与监管。

开发基于DRG/DIP按病组支付新型产品形态

为了与基本医保有效衔接,孙洁建议,采用基于医保DRG/DIP按病组支付的新型惠民保产品形态。

“在产品定位方面,从费用报销型医疗险转变为定额给付型医疗险。相关政府部门依据当地医疗报销实际情况指导产品保障的侧重点,优先弥补基本医保和大病保险保障不足的部分,并指导各病组赔付金额。不仅确保惠民保‘一城一策’原则,而且避免与其他医疗险定位上的冲突,形成惠民保与其他医疗险共同发展新格局。在参保率及人群结构方面,按病组支付的产品形态对年轻群体关注度高的疾病提高赔付额度。在充分测算的前提下,无须设定免赔额,提升产品对年轻群体的吸引力,提高健康体的留存率。随着参保人中健康群体占比提升,会出现更大的成本空间以支持更高额的赔付,从而使产品运行进入良性循环。”孙洁表示。

孙洁进一步认为,实行基于DRG/DIP按病组支付的惠民保产品形态,更贴近基本医保的管理模式,提升医保局对惠民保的管理和指导空间。改善参保人群结构。按病种赔付的产品形态有利于改善参保人群结构。无须设定免赔额,大幅提升患者的产品体验。